mercredi 29 octobre 2014

Dépistage Non Invasif de la Trisomie 21. Soutien aux Techniques Innovantes et Couteuses (STIC) SAFE 21. Etude promue par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, avec le soutien du Ministère de la Santé.

Quelle est la situation actuelle concernant le dépistage combiné de la trisomie 21 ?

Le dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre est proposé à toutes les femmes enceintes. Ce dépistage fait apparaitre dans 3 à 5% des cas environ, un risque de trisomie 21 supérieur à 1/250. Les recommandations médicales actuelles prévoient alors de proposer un diagnostic prénatal (DPN) par biopsie de trophoblaste entre 11 et 14 SA ou par amniocentèse après 15 SA. Ce prélèvement invasif permet d’établir le caryotype fœtal et ainsi d’exclure formellement une trisomie 21 et d’autres anomalies chromosomiques moins fréquentes. Toutefois, sur l’ensemble des femmes « à risque supérieur à 1/250 », le caryotype fœtal est normal dans environ 95% des cas et il existe un risque faible de complications, en particulier de fausse couche (dans environ 0.5-1% des cas) dans les suites du prélèvement invasif.

Qu’est ce qu’il y a de nouveau ? 

Les progrès techniques récents rendent possible l’étude de l’ADN fœtal qui circule dans le sang maternel dès les premières semaines de grossesse (Dépistage Prénatal Avancé Non Invasif - DPANI) et ainsi de détecter plus de 99% des trisomies 21. Ce DPANI permettrait d’éviter à une majorité des femmes à risque de recourir au prélèvement invasif. Le DPANI a aujourd’hui des performances stabilisées mais n’est toutefois pas concluant dans 1-5% des cas. Il n’y a pas à ce jour d’évaluation de l’impact clinique du DPANI (en particulier réduction du taux de fausses couches), de la préférence des femmes (entre un diagnostic de certitude avec un risque faible de complication, et une approche sans risque pour la grossesse avec un faible risque d’échec technique et un risque très faible de faux négatif) et de son impact médico-économique (réduction du taux de prélèvements invasifs sans modification du suivi ultérieur de la grossesse).
Du fait de cette absence d’évaluation, en particulier dans le cadre du système de santé et de la politique de soins français, ce DPANI ne fait pas à ce jour parti de l’offre de soins prise en charge en routine.

Le projet STIC SAFE 21 a pour but d’évaluer et de comparer le DPN et le DPANI
chez les femmes à risque



Qui peut participer au protocole SAFE 21 ?

Peuvent être incluses dans le protocole les femmes :
  1. âgées de plus de 18 ans ayant une grossesse mono fœtale (pas de jumeaux ou de triplés...).
  2. ayant un risque augmenté de trisomie 21 estimé sur la base du dépistage combiné ou séquentiel intégré (compris entre 1/5 et 1/250),
  3. à un âge gestationnel compris entre 11 et 18 SA
  4. acceptant le principe d’un diagnostic prénatal invasif,
  5. affiliées à un régime de Sécurité Sociale et signant le consentement éclairé en cas de randomisation.
Ne seront pas incluses dans le protocole les patientes :
  1. dont le risque combiné ou séquentiel intégré est en dehors de la plage d’inclusion.
  2. avec une mesure de clarté nucale fœtale > 3 mm et/ou une mesure de PAPP-A et/ou de βHCG < 0.3 MoM ou > 5 MoM.
  3. dont le fœtus présente une anomalie morphologique patente à l’échographie 
  4. ayant une grossesse multiple ou la notion de « jumeau évanescent »
  5. participant à un autre essai ou refusant de signer le consentement éclairé.

Comment se déroule le protocole ?

Le protocole SAFE 21 peut être proposé par le médecin suite au résultat du dépistage.
Dans le protocole SAFE 21 :
  1. Une information détaillée sur le DPN et le DPANI est donnée à toutes les patientes et leurs    préférences au regard des différents tests sont colligées pour analyse. 
  2. Les patientes qui le souhaitent peuvent ensuite poursuivre leur participation par une randomisation entre DPN et DPANI. Les deux approches sont prises en charge financièrement à 100%. 

Si la femme bénéficie d’un DPN, elle est prise en charge selon le parcours de soin usuel, le prélèvement invasif et le caryotype sont réalisés selon les procédures habituelles. C’est également la prise en charge proposée aux femmes ne souhaitant pas être randomisées puisque c’est à ce jour la seule attitude validée. Comme c’est déjà le cas actuellement, la patiente a toute autonomie pour décider de ne pas réaliser de prélèvement invasif, même après randomisation.

Si la femme bénéficie d’un DPANI, un prélèvement de sang maternel est réalisé et adressé au centre d’analyse dédié à l’étude SAFE 21. Le résultat de cette analyse est donné sous 2 semaines. Trois types de résultats sont possibles :

  1. Le résultat de cette prise de sang est normal (90 à 95% des cas). Sur la base des études existantes, il est estimé que l’on peut finalement diviser le risque initial de trisomie 21 par 50, voire plus. C'est-à-dire que si le risque était de 1/50, il sera réévalué à moins de 1/2500. Les patientes pourront ainsi être rassurées puisque finalement le risque de trisomie 21 bien que jamais nul, sera extrêmement faible. Si ce résultat ne suffisait par à rassurer la patiente, il est possible de recourir à un prélèvement invasif. Dans le cas d’une anomalie ou d’une suspicion d’anomalie lors du suivi échographique de la grossesse, il sera également possible de réaliser à tout moment un prélèvement invasif pour caryotype. 
  2. Si le résultat de la prise de sang revient anormal, il sera proposé de réaliser rapidement une amniocentèse qui confirmera dans presque tous les cas la présence d’une trisomie 21 fœtale.
  3. Enfin, si le résultat de la prise de sang est ininterprétable (2 à 5% des cas), il sera proposé à la patiente de réaliser un DPN par amniocentèse.


Comment participer ?

Les femmes répondant aux critères d’inclusions/non inclusion peuvent être adressées en consultation de diagnostic prénatal dans l’un des centres participants. Ces centres sont répartis dans toute la France. La liste est disponible ci dessous.
Le projet STIC SAFE 21 vise à favoriser la diffusion rapide et harmonieuse des techniques de Dépistage Prénatal Avancé Non Invasif (DPANI) en optimisant l’information des femmes. Le projet STIC SAFE 21 permettra dans le même temps d’évaluer le DPANI sur le plan médical, psychologique, sociologique et économique en comparaison avec le diagnostic prénatal classique actuellement proposé, tout en respectant l’autonomie des femmes. Afin de pouvoir améliorer et faire rapidement évoluer les recommandations et politiques de Santé, il est nécessaire que les femmes puissent être incluses dans le projet STIC SAFE 21.

Pour tout renseignement complémentaire: contacter stic.safe21@gmail.com



Les établissements hospitaliers participants et inclusions